Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota…………………

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : …
Alamat : …
Tempat, tanggal lahir : …
Jenis Kelamin : …
Tahun Lulusan : …

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat.

Sebagai pertimbangan terlampir:
a. fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisisr;
b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
e. rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

…,…
Pemohon

…

Lampiran STR